대리진료(처방) 위임장
① 수 임 인 (대리인)	성명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)	앞자리만기재	위임인과의 관계
	주소
② 위임인 (환자본인)	성명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)	앞자리만기재
	주소
현재 의료법(제 17조 제 1항) 규정에 따라 대면진료가 원칙이나 건강보험 관련 규정의 가족의 범위를 고려하여 ① 배우자 ② 형제자매 ③ 직계혈족의 배우자 ④ 배우자의 직계혈족 ⑤ 배우자의 형제자매를 가족으로 인정하며 가족 이외 제 3자 (간병인 등)가 요청하는 경우 또는 다른 질환 증상이 있는 경우에는 대리진료 (처방)이 불가합니다. 위임인은 대리처방 발급에 대한 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 (자필서명)
*구비서류 : 환자 신분증사본 , 보호자 신분증 , 주민등록등본 또는 가족관계증명서(최초1회) , 환자가 자필서명한 위임장 *대리처방 발급을 원하는 보호자께서는 구비 서류를 반드시 준비하셔야 합니다.